OBJETO DO SEGURO

O objeto do Seguro Odontológico, respeitadas as Condições Gerais e Particulares, Limitações e Serviços Não-Cobertos, é “garantir ao Segurado, para cada evento, o reembolso das despesas odontológicas efetuadas com seu tratamento ou de seus dependentes, incluídos no seguro, junto a cirurgião-dentista ou clínica especializada de sua LIVRE ESCOLHA, no Brasil ou no exterior”.

LIVRE ESCOLHA

Através da modalidade de “livre escolha”, o Segurado é reembolsado das despesas realizadas, que tenham cobertura pelo seu Plano, com base na Tabela de Honorários Odontológicos Sul América Saúde – THOSA, em conformidade com o Rol de Procedimentos Odontológicos, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, a qual encontra-se devidamente registrada no 3º. Cartório de Registro de Títulos e Documentos da cidade de São Paulo. O valor de reembolso é líquido, isto é, será deduzido o valor da co-participação do Segurado, se houver, de acordo com o tipo de Plano contratado.

Para realizar uma prévia de reembolso, peça para seu Dentista preencher o formulário Prévia de Reembolso, e enviar para a SulAmérica ou para a Fenacef Saúde.

UTILIZAÇÃO DA REDE ODONTOLÓGICA

O Segurado poderá optar pela utilização da Rede Odontológica da SulAmérica, conforme Lista de Prestadores Referenciados disponível para o seu Plano, bastando apresentar o seu Cartão SulAmérica Odontológico e documento de identidade, sendo, após autorização prévia do orçamento, pela Seguradora, atendido sem qualquer desembolso, exceto se houver opção por co-participação, pelo Segurado, no Plano contratado.

LISTA DE PRESTADORES REFERENCIADOS

A Lista de Prestadores Referenciados, composta de prestadores de serviços especializados (cirurgiões-dentistas e clínicas), diferenciada por Plano e colocada à disposição do Segurado, tem por objetivo facilitar a utilização do seguro, cabendo ao Segurado escolher o prestador desejado, ciente de que a Seguradora considera apenas a sua habilitação legal, sem se responsabilizar pela qualidade dos serviços prestados, ou por qualquer ato profissional doloso, culposo ou acidental.

(*) A Rede Odontológica poderá ser obtida na Internet, no endereço www.sulamerica.com.br (clicar, na seqüência, em Seguros / Odontológico / Consulta Rede Odontológica; selecionar Estado / Cidade), ou através de consulta ao Atendimento FENACEF SAÚDE.

AUTORIZAÇÕES PRÉVIAS

A execução de todo e qualquer serviço, tanto na Rede Referenciada quanto em Prestadores de Serviços de livre-escolha do Segurado, deve ser previamente autorizada pela Seguradora, através de orçamento encaminhado pelo cirugião-dentista responsável. A autorização, quando emitida, é limitada aos valores constantes da Tabela de Honorários Odontológicos Sul América Saúde – THOSA.

PRODUTO E COBERTURAS

O Seguro Odontológico contratado é de abrangência nacional, baseado no Produto 755 – Seguro de Assistência Odontológica, enquadrado na Lei 9656/98, devidamente registrado pela Sul América Seguro Saúde S. A., junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
O Produto 755 – Seguro de Assistência Odontológica possui as seguintes coberturas, por módulo, disponíveis de acordo com o tipo de Plano contratado pelo Segurado:

As coberturas são limitadas, conforme a seguir:

PLANOS E PREÇOS

Os Planos do Seguro Odontológico diferenciam-se pelas Coberturas (módulos), Múltiplos de Reembolso, Rede Referenciada e percentuais de co-participação do Segurado, estando disponíveis os seguintes Planos :

OBSERVAÇÕES:

VALORES DE REEMBOLSO (Livre Escolha)

EXEMPLOS DE REEMBOLSO (Livre Escolha) – Plano Básico I / Sem co-participação :

1) Endodontia (tratamento de canal) em Molares => Tabela = 674 USO

- Valor máximo de reembolso = 674 x 1,0 x 0,2364 = R$ 159,33
- Valor do procedimento pago pelo Segurado = R$ 150,00 => Reembolso TOTAL
- Valor do procedimento pago pelo Segurado = R$ 180,00 => Reembolso = R$ 159,33

2) Extração de Dente Incluso => Tabela = 500 USO

- Valor máximo de reembolso = 500 x 1,0 x 0,2364 = R$ 118,20
- Valor do procedimento pago pelo Segurado = R$ 115,00 => Reembolso TOTAL
- Valor do procedimento pago pelo Segurado = R$ 130,00 => Reembolso = R$ 118,20

(*) No caso de haver co-participação de 60% pelo Segurado (Plano Básico I - Mínimo), os “valores máximos de reembolso” seriam, respectivamente, R$ 63,73 (159,33 x 40%) e R$ 47,28 (118,20 x 40%).

REAJUSTES DE PREÇOS

O Seguro Odontológico, assim como acontence em todos os Contratos Coletivos, é reajustado com base nas Condições Gerais do Seguro assinadas entre o Estipulante (FENACEF) e a Seguradora (Sul América), sendo os seguintes os períodos e parâmetros de reajuste :

• ANUALMENTE, no mês de aniversário da Apólice, em decorrência da variação anual dos custos odontológicos, com base nos índices de reajuste regulamentados pela ANS, para contratos coletivos;

• SEMPRE que o Índice de Sinistralidade (Gastos Assistenciais / Contribuições Líquidas Arrecadadas) ultrapassar 70,00 % (setenta por cento);

• SEMPRE que o Grupo Segurado estiver em desacordo com o previsto em sua formação, quanto à quantidade de segurados e à distribuição por faixa etária.

CONDIÇÕES E REGRAS DE ADESÃO

• A adesão é AUTOMÁTICA para todos os Segurados que, atualmente, fazem parte do Seguro FENACEF SAÚDE Médico-Hospitalar.
• A segmentação Odontológica passa a ser incorporada ao Seguro FENACEF SAÚDE, não sendo possível o seu desmembramento em futuras movimentações de segurados, ou seja:

ESCOLHA DO PLANO

• O enquadramento do Segurado, em um dos Planos, será efetuada de acordo com a sua opção (módulos e estimativa de preços).

• O Titular e seus dependentes serão incluídos, no Seguro Odontológico, em um mesmo Plano, isto é, não é permitida a inclusão do Titular em um Plano, e seu(s) dependente(s) em outro.

“DICAS” PARA ESCOLHA DO PLANO

• A permanência no Plano “Básico I - Mínimo”, garante apenas as coberturas constantes do Módulo Referência, com 60,00% de co-participação do Segurado, ficando limitada a responsabilidade da Seguradora em 40,00% dos custos da Tabela THOSA, para os serviços realizados, tanto na Rede Referenciada quanto através de “livre-escolha”. É bastante aconselhável a opção por um plano mais adequado.

• A permanência no Plano “Básico I – Referência”, garante apenas as coberturas constantes do Módulo Referência, sem co-participação do Segurado. Aconselha-se analisar a opção por um plano completo.

• Não são permitidas alterações de Plano, após o início de vigência do Seguro Odontológico, sendo vedada, inclusive, a ampliação de coberturas.

PAGAMENTO DO SEGURO

• O pagamento do Seguro Odontológico é efetuado em conjunto e nos mesmos moldes da contribuição do Seguro Médico-Hospitalar, de acordo com a modalidade e data de cobrança escolhidas pelo Beneficiário Titular.

• A contribuição do Seguro Odontológico, é cobrada antecipada à vigência e cobertura do seguro. Exemplo: pagamento em janeiro/2006; cobertura 01/02/2006.

CARÊNCIAS

Os Segurados (titulares e dependentes) que já possuem o Seguro Médico-Hospitalar, serão incluídos, nesta fase, sem quaisquer carências, tendo o direito à utilização do Seguro Odontológico, a partir do seu início de vigência.